El consentimiento como piedra angular en la salud sexual y
reproductiva
Fernanda Murillo Pichardo*
Samantha Rodríguez Santillán**
“(...) el médico decidió sobre mi vida, sobre mi cuerpo de manera
inhumana…mutilando mis sueños.”- Señora I.V.
I.
Introducción
La violencia obstétrica, como una
forma específica de violencia contra las mujeres, es aquella que se suscita en
el ámbito de la atención del embarazo, parto y posparto consistente en
cualquier acción u omisión por parte del personal médico. Dicha violencia
genera una afectación a la capacidad de decidir sobre los procesos
reproductivos produciendo un daño físico y/o psicológico a la mujer[1]
como, por ejemplo, no consultarlas respecto de las decisiones que se van
tomando en el curso del trabajo de parto.[2]
Lo anterior, resulta de las
relaciones de poder entre médico-paciente que menoscaba la autonomía
reproductiva de las mujeres configurando una intromisión a su cuerpo y una
serie de violaciones a sus derechos humanos, tal como sucedió en el caso I.V.
Vs. Bolivia.
II. Hechos del Caso
En julio del año 2000, la señora
I.V. ingresó al Hospital de la Mujer de
la Paz en donde el personal médico decidió, sin consentimiento por parte de la
paciente, realizar un procedimiento quirúrgico que incluyó una cesárea y ligaduras
de trompas de Falopio (salpingoclasia). Un día después, un médico residente le
informó a la víctima que perdió su capacidad reproductiva permanentemente.[3]
Tras los hechos, se realizaron las
diligencias penales correspondientes por el delito de lesiones. El Tribunal de
ética del Colegio Médico determinó que no existió responsabilidad contra el
personal médico, por lo que no hubo persona alguna declarada responsable por la
esterilización no consentida.[4]
III. Interseccionalidad
Es importante destacar que en los
casos de violaciones de derechos humanos, la interseccionalidad es un factor de
suma importancia para el estudio y análisis. El concepto, en palabras del Juez
Mac-Gregor, ayuda a que se profundice en la línea jurisprudencial sobre los
alcances del principio de no discriminación.[5]
En este tenor, debemos de tomar en
cuenta que en este caso existieron elementos que configuraron una
discriminación múltiple, es decir, la discriminación contra I.V. estuvo
influenciada por ser mujer, refugiada, peruana y de pocos recursos económicos,
lo que la hicieron más vulnerable y agravaron los daños.[6]
Ahora bien, la interseccionalidad no
solo es describir los diferentes motivos en las que pudo estar motivada la
discriminación, sino es determinar cómo estos elementos interactúan entre sí en
un mismo evento.[7]
Por lo anterior, la
interseccionalidad, en los casos de derechos humanos, es fundamental para
lograr entender las injusticias que se cometen[8], empatizar con las víctimas,
encontrar la reparación del daño que sea más adecuada y sensibilizar sobre la
realidad que enfrentan ciertos grupos sociales.
IV. El consentimiento en las esterilizaciones
La Corte Interamericana de Derechos
Humanos (en adelante “Corte IDH”) determinó que para que una esterilización sea
válida debe acreditarse que el consentimiento, otorgado por la paciente, cumpla
con cuatro elementos, es decir, que sea previo, libre, pleno e informado.
La regla general del consentimiento
previo refiere a que la persona autorice la intervención antes de cualquier
acto médico y la excepción a dicha regla únicamente procede cuando se configure
un grave riesgo contra la vida o la salud de la paciente.[9] Con base en lo anterior, la
Corte IDH analizó si la esterilización en el presente caso había actualizado la
excepción, indicando que las esterilizaciones tienen por objeto prevenir
embarazos futuros por lo que concluyó que no se configuró algún riesgo
inminente en el caso de I.V. que conllevara a un procedimiento de emergencia y
actualizara la excepción a la regla.
Por lo que respecta al segundo
elemento, es decir, a la libertad del consentimiento, se encuentra
estrechamente relacionado con la autonomía reproductiva en donde la mujer es
libre de decidir el número de hijos que desea tener y refiere a dos aspectos
principales. Por un lado implica que solamente puede tomar la decisión la
paciente que será sometida a dicho procedimiento.[10] Por otro lado, conlleva que
la decisión debe ser tomada sin ningún tipo de presión, coerción, amenaza o
desinformación. Asimismo, la Corte IDH indicó que aquellas situaciones en las
que la mujer otorga su consentimiento en una condición de estrés o
vulnerabilidad no puede considerarse como libre por lo que en el presente caso
la Corte IDH consideró que el consentimiento que brindó I.V. no fue libre,
puesto que fue obtenido después de la cesárea cuando se encontraba aún bajo los
efectos de la anestesia epidural.
Finalmente, en virtud del
consentimiento pleno e informado implica que antes de realizar el procedimiento
se le debe proporcionar a la paciente toda la información de manera adecuada,
completa, fidedigna, comprensible y accesible. Por otro lado, los médicos deben
tomar en cuenta la cultura, estilo de vida, nivel de educación de la paciente a
fin de brindar una atención “culturalmente aceptable”,[11] por lo tanto, deben
informar: i) la evaluación de diagnóstico; ii) el método, duración, beneficios
y riesgos del tratamiento; iv) alternativas de tratamiento, las cuales deben
ser las menos intrusivas, así como los beneficios y riesgos del tratamiento
alternativo; v) efectos del tratamiento; vi) lo que se estima que ocurrirá
antes, durante y después del tratamiento.[12]
En el caso de la señora I.V., la
Corte tomó en cuenta que no fueron las mejores circunstancias para brindarle la
información básica sobre la intervención quirúrgica por lo que determinó que no
podía considerarse que la información haya sido completa. Asimismo, concluyó
que no se le dio el tiempo necesario para que pudiera reflexionar y tomar una
decisión ni tampoco se le explicaron los métodos anticonceptivos alternativos y
menos intrusivos.
Por lo anteriormente desarrollado,
la Corte Interamericana declaró la responsabilidad internacional del Estado por
las violaciones al derecho a la integridad personal, la libertad personal, a la
dignidad, a la vida privada y familiar, de acceso a la información y a fundar
una familia en relación con las obligaciones de respeto y garantía consagradas
en la Convención Americana sobre Derechos Humanos, así como la violación al
artículo 7.a) y b) de la Convención Belém do Para en perjuicio de I.V. como
resultado de la esterilización involuntaria que le fue practicada.
Por otro lado, es indispensable
comprender que el caso de I.V. no ha sido un caso aislado pues a lo largo de
los años se han practicado miles de esterilizaciones involuntarias en América
Latina como fue el caso de Chile, Guatemala y Perú durante el régimen de
Fujimori.[13]
En ese tenor, cabe destacar que en
México recientemente la Primera Sala de la SCJN analizó el amparo en revisión
1064/2019 en donde se alegaron una serie de violaciones derivadas de una
esterilización no consentida en perjuicio de la señora S.E. En dicho caso, la
quejosa indicó que la doctora que la atendió la tildó de irresponsable por no
haber hablado con su esposo sobre métodos de planificación familiar. De hecho,
la doctora habló con el esposo y madre de la señora S.E. indicándoles que lo
más conveniente sería que S.E. no tuviera más hijos dadas las presiones altas,
por tanto, les solicitó que firmaran la autorización para que se le practicara
una Oclusión Tubárica Bilateral (OTB) señalando que S.E. estaba de acuerdo, por
lo que los familiares procedieron a firmar dicho documento.
Cuando la doctora regresó con S.E.
le mencionó que sus familiares habían firmado la autorización, sin embargo,
dado que la señora S.E. se encontraba en labor de parto y cansada no pudo
revisar con detenimiento el documento. Asimismo, la señora S.E. expresó que se
sintió presionada e intimidada por la forma en que le había hablado la doctora
aunado a que en ningún momento tuvo la oportunidad de hablar con sus
familiares, por lo que procedió a firmar el documento.
Al analizar los hechos, la Primera
Sala de la SCJN indicó que para que exista un consentimiento informado no basta
con un mero acto de aceptación, sino que es un proceso de etapas concatenadas
en las cuales deben de acreditarse los requisitos de previo, libre, pleno e
informado.[14]
En ese sentido, determinó que no fue previo ni plenamente informado dado que no
se le otorgó previamente la información sobre el método de anticoncepción
permanente que se le practicó ni el tiempo suficiente de reflexión para que
aceptara dicha intervención. De igual manera, no fue un consentimiento libre
puesto que fue otorgado en una situación de estrés y vulnerabilidad aunado a
que estuvo sujeto a presiones, desinformación y engaño.
En ese sentido, al haber tomado en
cuenta los estándares internacionales, así como lo establecido en su normativa
interna y los hechos del caso, la
Primera Sala de la SCJN señaló que la esterilización no consentida no sólo
configuró violencia obstétrica e institucional, sino también configuró un acto
de tortura en donde se acreditó la intencionalidad, la finalidadad, la
participación estatal y el grave sufrimiento físico y psicológico de la señora
S.E. por lo concluyó que se violaron los artículos 1°, 4° y 6°
constitucionales; 13 de la CADH; 1° de la Convención Belém do Pará; 10h), 12.1
y 12.2 de la Convención CEDAW y el artículo 12 del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
Por lo anteriormente desarrollado,
es indispensable que los centros de salud sean espacios libres de violencia en
donde impere el respeto a la autonomía reproductiva de las mujeres y exista
siempre una comunicación horizontal entre el personal de salud y la paciente de
tal manera que las obligaciones de respeto y garantía sean siempre acatadas.
V. La salud sexual y salud reproductiva
Para entender un poco más las
violaciones cometidas contra la señora I.V., es importante diferenciar entre
dos conceptos que parecen ser similares: salud sexual y salud reproductiva. En
el primer supuesto nos encontramos con un
estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la
sexualidad[15]; en el segundo caso
refiere a la capacidad de las personas para tomar la decisión o no de
reproducirse, además de tener acceso a la información y servicios de salud
reproductiva que ayuden a las personas a adoptar decisiones sobre su
comportamiento reproductivo.[16]
Como podemos ver, están estrechamente relacionados.
En el apartado anterior observamos
cómo, de manera arbitraria, la señora I.V. fue sometida a una intervención
médica totalmente restrictiva, lo que provocó una afectación en su derecho a la
autonomía reproductiva, esta refiere a la decisión libre y autónoma para
decidir sobre el número de descendientes y el intervalo de los nacimientos.[17]
Asimismo, es importante destacar que después de los hechos, I.V. no pudo
decidir por sí sola si quería volver a quedar embarazada, ya que la decisión de
eliminar su capacidad reproductiva fue tomada por el personal médico.[18]
Las violaciones a los derechos
sexuales y reproductivos de las mujeres, como la esterilización forzada, son
formas de violencia por razones de género que pueden contribuir a un trato
cruel, inhumano o degradante.[19]
En este tenor, el hecho de violentar con una acción u omisión, afecta la
libertad de la persona a controlar su propio cuerpo, entrometiéndose en la
esfera más privada del ser donde ya no tiene injerencia.[20] Además, el Estado comete
violaciones al no asegurar de manera progresiva que las y los proveedores de
servicios de atención a la salud traten de manera respetuosa y no
discriminatoria a todas las personas.[21]
En este último año, el ejercicio de
los derechos sexuales y reproductivos en América Latina y El Caribe, se vieron
afectados por la pandemia de COVID-19, ya que los recursos de los sistemas de
salud fueron destinados casi en su totalidad en el control de esta crisis.[22]
Lo anterior, acentuará la dificultad para el acceso de una atención pertinente,
así como un retroceso en los siguientes rubros: embarazo en la adolescencia;
atención a la mortalidad materna; acceso a métodos anticonceptivos; garantizar
los servicios legales de interrupción voluntaria del embarazo; entre otros.[23]
Según estimaciones del UNFPA, la pandemia dejó 2.2 millones de embarazos no
deseados, más de 3,900 muertes maternas y 51,400 muertes infantiles a finales
del año 2020.[24]
VI. Conclusión
Como se advirtió de los párrafos
anteriores, las esterilizaciones involuntarias o no consentidas es una realidad
que viven muchas mujeres en América Latina en donde sus sueños de ser madres
son arrebatados anulándoles su autonomía reproductiva por el solo hecho de
considerarlas incapaces de tomar decisiones confiables en relación con su
propio cuerpo y capacidad reproductiva.
Por tanto, es momento de avanzar y
visibilizar estas situaciones que se suscitan constantemente en los centros de
salud a fin de prevenir dichas violaciones o, en su caso, repararlas. En otras
palabras, los Estados deben garantizar, supervisar y fiscalizar que el personal
médico se encuentre siempre capacitado para otorgar un servicio de salud pues
de ignorar sus obligaciones estarían perpetuando la violencia obstétrica, la
violencia de género y la violencia institucional.
[1]GIRE. Violencia obstétrica, un enfoque de derechos
humanos. p. 12. Disponible en informeviolenciaobstetrica2015.pdf (gire.org.mx)
[2] Villanueva-Egan, L. “El maltrato en las salas de parto:
reflexiones de un gineco-obstetra” en Revista CONAMED, vol. 15 núm. 3,
julio-septiembre de 2010, p. 148. Disponible en REVISTA_JUL-SEP_2010.pdf (conamed.gob.mx)
[3] Corte IDH. Caso I.V. Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares,
Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 30 de noviembre de 2016. Serie C
No. 329. Párrs. 62-68.
[4] Idem
[5] Cfr. Corte
IDH. Voto concurrente del Juez Eduardo
Ferrer Mac-Gregor Poisot. Caso Gonzales Lluy y otros vs. Ecuador. Sentencia
de 1 de septiembre de 2015, párr. 7
[6] Cfr. Corte IDH. Caso I.V.
Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Op.
Cit, párrs. 242-249
[7] Cfr. Corte IDH. Voto concurrente del Juez Eduardo Ferrer Mac-Gregor Poisot. Caso
Gonzales Lluy y otros vs. Ecuador. Op. Cit., párr. 9-10
[8] Ibidem, párr. 11
[9] Cfr. Corte IDH. Caso
I.V. Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Op. Cit, párrs 176-177.
[10] Cfr. FIGO. Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology.
P. 538. Disponible en: https://www.figo.org/sites/default/files/2020-08/FIGO%20ETHICAL%20ISSUES%20-%20OCTOBER%202015%20%28003%29.pdf
[11] Cfr.
Corte IDH. Caso I.V. Vs. Bolivia. Excepciones
Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Op.
cit., párr. 192.
[12] Ibidem, párr. 189
[13] Cfr. Center of Reproductive Rights. Centro
de Derechos Reproductivos advierte impunidad por indulto en la investigación y condena
de miles de esterilizaciones forzosa en Perú. Publicado el 12 de enero de 2018. Disponible en: https://reproductiverights.org/centro-de-derechos-reproductivos-advierte-impunidad-por-indulto-en-la-investigacion-y-condena-de-miles-de-esterilizaciones-forzosas-en-peru/
[14] Párr. 217.
[15] Cfr. OMS, Sexual
Health, Human Rights and the Law. Publicado
en 2015, definición de trabajo de salud sexual, secc. 1.1.
[16] Cfr.
ONU-DESC. Observación general núm. 22, relativa al derecho a la
salud sexual y reproductiva, E/C.12/GC/22, 2016, párrs. 5-6
[17]Cfr. Corte IDH. Caso I.V.
Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Op.
cit., párr. 128
[18] Ibidem párr. 129
[19]
Cfr. ONU-CEDAW. Recomendación general núm. 35 sobre la violencia por razón de género
contra la mujer, CEDAW/C/GC/35, párr. 18
[20]Cfr.
ONU-DESC. Recomendación general núm. 22. Op.
Cit., párrs. 54-56
[21] Ibidem,
párr. 63
[22]Cfr. ONU-CEPAL. Los riesgos de la pandemia de COVID-19 para el ejercicio de los
derechos seuales y reproductivos de las mujeres, diciembre de 2020, pág.
1-2
[23] Ibidem,
pág. 2-8
[24] Ibidem, pág. 9
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